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前列腺疾病

良性前列腺增生

发布日期:2017-02-17

  前列腺增生(BPH)是中老年男性常见疾病之一,随全球人口老年化发病日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增,但有增生病变时不一定有临床症状。城镇发病率高于乡村,而且种族差异也影响增生程度。
  

临床表现

  

 

前列腺增生的早期由于代偿,症状不典型,随着下尿路梗阻加重,症状逐渐明显,临床症状包括储尿期症状,排尿期症状以及排尿后症状。由于病程进展缓慢,难以确定起病时间。
1.储尿期症状
(1)尿频、夜尿增多尿频为早期症状,先为夜尿次数增加,但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代偿后,发生慢性尿潴留,膀胱的有效容量因而减少,排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染,则尿频愈加明显,且伴有尿痛。
(2)尿急、尿失禁下尿路梗阻时,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。
2.排尿期症状
排尿困难:随着腺体增大,机械性梗阻加重,排尿困难加重,下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加,患者排尿起始延缓,排尿时间延长,射程不远,尿线细而无力。小便分叉,有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重,患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减,出现尿流中断及淋漓。
3.排尿后症状
尿不尽、残余尿增多:残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大,膀胱过度膨胀且压力很高,高于尿道阻力,尿便自行从尿道溢出,称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多,但在受凉、饮酒、憋尿,服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时,可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。
4.其他症状
(1)血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦,当膀胱收缩时可以引起镜下或肉眼血尿,是老年男性常见的血尿原因之一。膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压,均易引起严重血尿。
(2)泌尿系感染尿潴留常导致泌尿系感染,可出现尿急、尿频、排尿困难等症状,且伴有尿痛。当继发上尿路感染时,会出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状,但尿中可有较多白细胞,或尿培养有细菌生长,手术前应治疗。
(3)膀胱结石下尿路梗阻,特别在有残余尿时,尿液在膀胱内停留时间延长,可逐渐形成结石。伴发膀胱结石时,可出现尿线中断,排尿末疼痛,改变体位后方可排尿等表现。
(4)肾功能损害多由于输尿管反流,肾积水导致肾功能破坏,患者就诊时的主诉常为食欲不振、贫血、血压升高,或嗜睡和意识迟钝。因此,对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状,应首先排除前列腺增生。
(5)长期下尿路梗阻可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。
 

治疗

前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大,而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展,所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。
1.观察等待
对症状轻微,IPSS评分7分以下可观察,无需治疗。
2.药物治疗
(1)5α-还原酶抑制剂研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用,因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。
(2)α-受体阻滞剂目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻,使阻力下降以改善症状,常用药有高特灵等。
(3)抗雄激素药应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取,或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素药,亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善,残余尿减少,前列腺缩小,但停药后前列腺又增大,症状亦复发,且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度,增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素释放激素类似物对垂体有高度选择作用,使之释放LH及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽,睾丸产生睾酮的能力下降,甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。
(4)其他包括了M受体拮抗剂,植物制剂,中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体,缓解逼尿肌过度收缩,降低膀胱敏感性,从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。
综上所述,进行药物治疗前对病情应有全面估计,对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访,定期行尿流动力学检查,以免延误手术时机。
3.手术治疗
手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。
手术适应证为:①有下尿路梗阻症状,尿流动力学检查已明显改变,或残余尿在60m以上;②不稳定膀胱症状严重;③已引起上尿路梗阻及肾功能损害;④多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿;⑤并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻,肾功能已有明显损害,严重尿路感染或已发生急性尿潴留的患者,应先留置导尿管解除梗阻,待感染得到控制,肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时,可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。
4.微创治疗
(1)经尿道前列腺电汽化术主要是电极金属材料学创新,使其生物学热效应不同于前者。由于热转化快,可产生400℃高温,迅速造成组织汽化,或产生凝固性坏死,其止血特点极其显著,因此临床应用显示:①适应证增加:60g以上的腺体可施行。②术野清晰:由于止血效果显著,冲洗液清晰,便于手术。③手术时间减少:由于减少了止血步骤,故手术切除加快,缩短了手术时间。④并发症减少:不易产生水中毒(凝固层厚),清晰术野减少了误伤,不易产生括约肌及包膜损伤。⑤术后恢复快:冲洗时间缩短。
(2)经尿道前列腺等离子双极电切术和经尿道等离子前列腺剜除术是使用等离子双极电切系统,并以与单极TURP相似的手术方式经行经尿道前列腺切除手术。
(3)冷冻治疗系使前列腺经深低温冷冻后组织坏死腐脱,达到冷冻前列腺切除的目的。可经尿道进行,操作简单,适用于年龄大,不能耐受其他手术的患者。据文献报道,大部分患者下尿路梗阻症状可解除或改善,残余尿减少。但冷冻治疗有一定盲目性,冷冻深度及广度不易掌握。冷冻后再行经尿道前列腺切除,以清除冷冻后的残留增生组织,可明显减少出血。
(4)微波治疗系利用微波对生物组织的热凝固原理以达到治疗目的。微波放射极的放置可通过直肠超声波定位,或经尿道镜直视下定位。后者可准确地避开尿道外括约肌,减少尿失禁的并发症。
(5)激光治疗利用激光热效应凝固汽化或切除前列腺组织,方法类似经尿道腔内操作。有表面照射,有插入热疗,也有利用激光束切除腺体。疗效肯定的是用激光剜除腺体,从膀胱将组织粉碎吸出,远期疗效和价格性能比有待观察。
(6)射频消融利用射频波产生局部热效应使前列腺组织发生凝固性坏死。

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